蝴蝶效应

蝴蝶效应来源于美国气象学家洛伦兹20世纪60年代初的发现。为了预报天气，他用计算机求解仿真地球大气方程式，意图利用计算机的高速运算来提高长期天气预报的准确性。1963年的一次试验中，为了更细致地考察结果，他把一个中间解0.506取出，提高精度到0.506127再送回。结果竟让他大吃一惊：本来很小的差异，结果却偏离了十万八千里！洛伦兹发现，由于误差会以指数形式增长，在这种情况下，一个微小的误差随着不断推移造成了巨大的后果。此后，他在一次讲演中提出：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。

蝴蝶效应说明：一个坏的微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，会给社会带来非常大的危害；一个好的微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将会产生轰动效应。从贬义的角度看，蝴蝶效应往往给人一种对未来行为不可预测的危机感，但从褒义的角度看，蝴蝶效应使我们有可能“慎之毫厘，得之千里”，从而可能以小的代价换得未来的巨大“福果”。 这也如同打台球、下棋及其他人类活动，往往“差之毫厘，失之千里”、“一招不慎，满盘皆输”。 法国历史上有一个典故：失了一棵铁钉，丢了一个马蹄铁；丢了一个马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位将军，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。一个帝国的灭亡，一开始居然是因为一位能征善战的将军的战马的一只马蹄铁上的一颗小小的铁钉松掉了。这个典故描述的是一个真实的故事：1485年，英国国王查理三世与亨利伯爵在波斯沃斯展开决战，此役将决定双方到底谁成为新的英国国王。战前，马夫到铁匠铺为查理三世备马，铁匠因近日来一直忙于为军马钉马掌，铁片用完了，他向马夫请求宽限时间。马夫表示大战在即，等不及了。铁匠只好把一根铁条切为四份加工成马掌。当钉完第三个马掌时，铁匠又发现钉子不够了，要求去找钉子。马夫不耐烦了：“上帝，军号都响了，我等不及了。”铁匠为难地说：“缺少一根马掌钉，钉上去也不牢固。”马夫说，“你就凑合一下吧。”——这样，查理三世的战马的第四个马掌就少了一颗马掌钉。

战斗打响，查理三世率军冲锋。这时，意外发生了：他的坐骑因突然掉了一只马掌而马失前蹄，倒霉的查理三世栽倒在地，惊恐的战马脱缰而去。国王的落马使士兵们阵脚大乱，一时间溃不成军，原本胜算在握的查理三世竟然成了俘虏。

有些小事和细节看似可以糊涂，但是如果经过系统放大，在对一个组织一个国家来说，就可能会产生不可估量的结果，导致一个组织内部分崩离析。蝴蝶效应对我们的启示就是，在生活和工作中，一个小小的疏忽就可能导致不可承受的巨大的损失，因此在事情刚开始的时候就要尽量做到最好，一定要防微杜渐，重视对细节的管理。

中国1300年前就有“君子慎始，差之毫里，谬以千里”，这种哲学思想其实就是蝴蝶效应的另一种说法。正所谓小洞不补，大洞吃苦，每次一点点的小变化，最终可能会酿成一场灾难。另外，还有许多“蝴蝶效应”，如：量变到质变；众口铄金；谎言计了一千篇就成了真理；千里之堤，毁于蚁穴；星星之火，可以燎原…… 事物的变化一开始常常毫不起眼，而达到一定的量之后，即使每次依然变化一点点，其速度将快得惊人。每次一点点的放大，最终可能会带来一场“翻天覆地”的变化。 所以，反过来，假使想最后能有“翻天覆地”的变化，其实，并不需要每一次都来一些“翻天覆地”的大举措，而是只需要持续稳健地每天进步一点点。 企业安全生产工作中，同样受“蝴蝶效应”的影响。因为工作中一个安全帽、一根安全带、一个围栏、一个习惯性动作......这些小的行为、状态，都将产生迥然不同的结果。  蝴蝶效应也告诉我们，工作中不以“善”小而不为，不以“恶”小而为之。很多安全事故都是因为我们责任心不强，忽视了工作中一些细小的环节，结果才引起了事故。患生于所忽，祸起于细微。事实证明，许多大的事故均缘于最细小的差错。只有坚决消除现场安全工作中的麻痹、懈怠和侥幸思想，防止对细节的轻视和大意，以及操作中对现场细节的简化和疏漏，捕捉到对生产有益的“蝴蝶”，才能从根本上杜绝不安全故事的发生。