湖北大学知行学院大学生参加城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法（试行）
湖北大学知行学院大学生参加城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法（试行）
为贯彻和落实《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民医疗保险范围的意见的通知》（鄂教体艺［2009］23号），根据武汉市人民政府关于《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规［2009］10号），武汉市人力资源和社会保障局、武汉市财政局、武汉市地方税务局关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的通知（武人社［2009］4号）的有关精神和要求，结合我校的实际情况，特制定本办法。
一、指导原则
1、健康公平、公正原则、广覆盖原则
2、合理有效控制、避免透支原则
3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则
4、厉行节约原则
5、循序渐进原则
二、组织管理
成立湖北大学知行学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组（以下简称大学生医保领导小组），由分管院长领导、后勤服务中心、财务处、学工处、网络中心等部门负责同志及各系部负责学生工作的负责人组成。领导小组下设学生医保办公室（以下简称学生医保办），学生医保办设在院卫生所。
学工处负责大学生医保工作的组织协调、宣传动员、提供参保学生学籍认定信息统计等工作；财务处负责大学生基本医疗保险费的缴纳、管理等工作；后勤服务中心卫生所负责制定并落实大学生就医的各项政策和门诊医疗费报销工作；网路中心负责建立大学生医保数据库等工作；各系负责学生的参保组织、身份确认、信息采集、门诊医疗费用协助报销等工作；学生医保办负责全院大学生基本医疗保险工作的联络、协调和日常管理工作。各相关部门按照各自的工作职责，协同做好大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
三、普通门诊医疗待遇
1、建立我院大学生医保（已经注册大学生医保的学生）普通门诊统筹医疗保险互助基金库，统筹医疗保险互助基金来源由武汉市医疗保险中心按参保每生一个保险年度拨付20元和学院每年按每生20元作为补充基金安排经费预算及年度基金余额积累组成，即按照40元/生/年的额度，建立个人门诊基本帐户和费用使用情况数据库。
2、参保学生第一个保险年度在学院卫生所看病报销额暂封顶为40元，超出部分及在校外门诊费用自理。第二个保险年度起视学院门诊统筹医疗基金积累情况和国家政策调整而逐步提高。如参保学生在学院卫生所门诊看病未超出当年封顶线，尚有结余的按转入下一保险年度个人基本帐户继续使用。对学生毕业离校时，个人门诊基本帐户尚有结余的，按医保规定不能退给学生本人，而转入统筹医疗保险互助基金库，用于困难学生门诊互助基金和提高普通门诊报销标准。
3、学生已购买商业医疗保险，其在门诊治疗的意外伤害费和住院的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。 4、下列情况按自费处理
（1）对医保限制性规定专科疾病才能使用的药品（专药专病）（如醒脑静注射液限神志障碍）：紫雪（颗粒、胶囊）限高热；参麦注射液限急症、重症用药；羟苯磺酸（多贝斯、昊畅）限糖尿病眼底病变；洛伐他汀（血脂康、阿乐）限高胆固醇血症；替米沙坦（立文）限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死；克林霉素（万可宁）限二线用药；头孢哌酮舒巴坦纳限耐药菌旨起的重度感染等），如确需要使用，而又不在专科疾病之列的；
（2）对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗的之外的项目；
（3）国家规定的传染病预防接种（自费项目的二类疫苗 如流感疫苗）费用；
（4）发生重大疫情和群体性突发公共卫生事件（如非典性肺炎、霍乱、食物中毒）和各种急慢性传染病需要专科治疗的（如开放性肺结核的抗涝治疗、病毒性甲、乙、丙型肝炎功能异常需要干扰素治疗等）；
（5）门诊挂号费、门诊病历、捄护车转运、邀请外院专家会诊费等。
（6）学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费用。
（7）寒、暑假期间的异地门诊医疗费用，原则上不安排在统筹范围内报销，国家有专项规定的从其规定。学生异地住院、门诊重症按医疗保险的有关政策执行。
6、 有下列情形之一的医疗费用，学院统筹医保基金亦不予支付；
（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；
（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；
（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；
（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；
（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。
四、就医管理
1、学生普通门诊就医，须统一到学院卫生所就诊（湖北大学知行学院卫生所是唯一指定的大学生门诊医疗机构），外出普通门诊就诊，未经学院卫生所签署意见，一律不纳入学院门诊统筹报销范围。
2、学生在学院卫生所就诊，经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由经治医生向患者本人说明告知，且须由患者本人同意并签署意见。
3、为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。
4、学生身份的界定
学生在校期间，由学工处提供注册名单，网路中心制作发放校园一卡通，学生就诊时须凭一卡通到院卫生所就诊。一卡通上的医保金额用完和没有办理医保的学生看病一律按自费处理。
5、就医流程学生在校卫生所就诊时，其流程为登记、就诊、划价、收费（使用校园一卡通医保账户付费）、治疗。
6、下列情况学院卫生所应予及时转诊
（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制的；
（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；
（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的； （4）可疑发生传染性流行性疾病的； （5）自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。
五、费用管理
1、学院卫生所的收费标准按适当低于武汉市人事劳动保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用。卫生所要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。
2、卫生所要对每月所收取的医疗费用建立台帐，便于医疗保险部门和审计部门的检查。
3、学院门诊统筹医疗基金实行专款、专帐，并由专人负责管理，按卫生所实际使用情况由财务处每日实行专项拨付，超额不补，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用；
4、财务处每月与卫生所进行结算一次。
六、服务管理
1、学院卫生所应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，使用规定的药品，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。
2、后勤服务中心负责对学院卫生所医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查，经查实确有问题，报学院医疗保险管理领导小组处理。
七、其他
参保大学生的住院医疗及门诊特殊病病种医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行。 八、启动时间 2009年医疗保险还处在启动过渡阶段，各项工作尚处于衔接阶段，2009年学生享受门诊统筹的时间从市医保局下拨款之日起实施。
